申請上海市現制現售水經營企業衛生許可證(變更)

公司名稱：______________________________

地　　地址：____________________________________

聯系電話：__________________________________

郵　　編輯：__________________________________

填寫日期：_________________________________

上海市衛生局制度

填好須知：

1、用鋼筆或打印填寫一切；

2、應用內容應完整、清晰、不可修改；

3、公司名稱、注冊地址、申請(變更)表

法人代表

應與企業名稱核準通知書或營業執照完全一致：

4、辦公室地址是經營企業實際辦公室的具體地址；

5、聯系電話、傳真、郵編都是經營企業具體辦公地址的聯系方式；

6、

經營范疇

指經營單位從事供水站或自動售水機的經營；

7、管轄的供水站或自動售水機數為經營企業自行管理(或加入)的供水站或自動售水機總數：

8、關鍵設備、檢驗儀器的名稱應與設備銘牌(或標識)上的名稱完全一致，并且注明總數；

9、申請變更許可證時，申請人應當如實填寫相關變更事項，并按照《上海市現制水衛生

監管

《辦法》第二十二條規定提交相應材料。

申請人必須提供下列信息(必須加蓋公章的材料)

1、申請衛生許可證(變更)表；

2、公司名稱批準通知書或營業執照復印件；

3、現制現制供水站或自動售水機的管轄設置；

4、現行銷售水衛生管理規章制度；

5、現制水制水設備、消毒器、消毒液衛生批準材料；

6、現制現售水檢驗儀器設備配置情況；

7、市衛生行政機關需提供的法律、法規、規章要求的其他材料。

申

請

書

上海市衛生局：

本公司承諾：

本公司將根據《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》及有關法律、法規和規范的要求，從事現制現售水生產和銷售。

[page]

申請者：____(蓋章)

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經營單位的基本情況

公司名稱

注冊地址

辦公地址

法人代表

聯系人

聯系手機

傳 真

郵 編

衛生管理總數

檢驗人員數

經營范疇

□經營供水站

□從事自動售水機的經營

管轄供水站數量

管轄自動售水機數量

應附材料

□公司名稱批準通知書或營業執照復印件；□現制現制供水站或自動售水機的管轄設置；□現行銷售水衛生管理規章制度；□現制水制水設備、消毒器、消毒液衛生批準材料；□現制現售水檢驗儀器設備配置情況；□市衛生行政機關需提供的法律、法規、規章要求的其他材料。

保證申請人：

申請表中經常申請的內容和應附材料都是真實合法的，符合國家和本市有關標準、標準和要求。

保證申請人：

申請表中經常申請的內容和附件材料是真實合法的，符合國家和城市的相關標準、標準和要求。如有不實，我公司愿承擔相應的責任。

法律依據

以及由此產生的一切后果。

申請人：________ （公章）

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公司關鍵設備、檢驗儀器名稱(型號)和數量

關鍵設備(包括制水設備、通水設備、儲水設備)的名稱和數量